이정현(34) 씨는 최근 급성장염에 걸려 병원 치료를 받은 후 5만원 상당의 병원비를 보험사에 청구했다. 보험사에서는 병원비가 3만원을 초과해 병명이 적힌 진단서가 필요하다는 연락을 해 와 이씨는 1만원을 내고 진단서를 발급받았다.

지금까지 3만원 초과 10만원 이하 소액 통원의료비에 대해 보험금을 청구할 경우 이 씨처럼 진단서가 필요했지만 내년부터는 10만원 이하 의료비는 별도 서류 없이 처방전만으로 보험금 청구가 가능해진다.

 지난해 말부터 3만원 이하 의료비에 대해서 1만원 이상의 발급비용이 드는 진단서 대신 보험금 청구서와 병원영수증만으로 보험금을 받을 수 있게 했는데, 이를 10만원 이하로 확대한 것이다.

국민대통합위원회는 지난 7월 ‘소액 통원의료비 청구서류의 간소화 확대’를 위한 협의를 금융감독원에 요청하고, 현재 3만원 이하인 진단서 제출 면제기준 상향조정 의견을 내놓았다.

추가 심사 필요하면 별도 증빙서류 요청하기로

금융감독원은 지난 11월 13일 생명보험협회, 손해보험협회와 함께 보험업계의 의견수렴을 거쳐 3만원 초과 10만원 이하 통원의료비에 대해 보험사가 ‘보험청구서, 병원영수증, 처방전(질병분류기호 기재)’만으로 보험금을 심사 지급하는 데 최종적으로 합의했다.

다만 산부인과나 항문외과·비뇨기과·피부과 등 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목과 짧은 기간에 보험금 청구 횟수가 많은 경우에 대해서는 추가 심사가 필요하다고 판단되면 별도의 증빙서류를 요청할 수 있도록 했다. 3만원 이하 통원의료비는 기존대로 ‘보험금 청구서와 병원영수증’만 제출하면 된다.

보험금 청구 간소화는 보험사의 보험금 지급업무규정 개정을 통해 2015년 1월부터 본격적으로 시행될 예정이다. 국민대통합위원회는 이번 조치로 통원의료비 전체 청구건의 70퍼센트 정도가 진단서 없이 보험금 청구가 가능할 것으로 예상했다. 실제로 2012년 4월부터 12월까지 실손보험 통원의료비 청구 현황을 살펴보면 생명보험과 손해보험 모두 3만원 초과 10만원 이하의 청구 비율이 각각 34퍼센트였으며, 3만원 이하 비율은 생명보험 34퍼센트, 손해보험 36퍼센트였다.

또한 10만원 이하 보험금 청구 간소화로 사회적 비용감소는 물론 소비자 불편해소, 보험금 신속지급 등 국민편의가 크게 개선될 것으로 기대했다. 금융감독원은 ‘의료기관의 질병분류기호가 기재된 처방전 발급’이 정상적으로 작동된다고 판단되면, 실손의료보험 표준 약관 정비를 통해 구속력을 높일 계획이다.